Contrat responsable mutuelle : êtes-vous bien à jour avec la réforme de 2015 ?

Les contrats de complémentaire santé dits « contrats responsables » permettent aux assurés de bénéficier de quelques avantages fiscaux et sociaux lorsqu’ils observent un certain comportement vertueux vis-à-vis de certaines dépenses de santé. Instaurée par la loi du 13 août 2004, cette notion de contrats responsables va de pair avec un cahier des charges consacrant un certain nombre d’obligations et d’interdictions relatives aux prestations de santé.

En 2015, ledit cahier de charges a fait l’objet d’une réforme introduisant de nouvelles exigences. Pour continuer donc à bénéficier des divers avantages, les contrats doivent être mis en conformité avec ces nouvelles exigences. La loi a prévu en fonction des contrats, des délais qui devront être respectés.
Alors, que change réellement la réforme ? Quels sont les délais à respecter ? Quelle sanction en cas de non-respect des exigences ? Nous faisons le point par rapport à ces interrogations.

Ce que changent les nouveaux contrats responsables

Le nouveau cahier de charges relatif aux contrats responsables est introduit par la loi de Financement de la Sécurité sociale (LFSS) et le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014. Le but de la réforme est de proposer une couverture minimale aux personnes non encore couvertes, et rationaliser les dépenses de santé. En effet, selon les nouvelles exigences, pour être qualifié de « responsable » et ouvrir donc droit aux avantages fiscaux et sociaux, le contrat doit offrir un panier minimum de garanties. Il doit notamment couvrir l’intégralité du ticket modérateur c’est-à-dire toute la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré, une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Aussi, en matière de dépassement d’honoraires ou d’optique médicale, un contrat offrant des garanties supérieures au ticket modérateur doit avoir une prise en charge très encadrée des dépenses pour bénéficier du régime des « contrats responsables ».

Des plafonnements pour le nouveau cahier de charge

Avant le 1er avril 2015, date d’entrée en vigueur du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, la loi n’imposait que des planchers de garantie pour avoir accès aux avantages fiscaux et sociaux. La réforme a consacré pour certains postes de soins, la mise en place de plafonds à respecter désormais pour continuer à jouir de ces avantages. C’est le cas par exemple en matière d’hospitalisation, de médicaments ou encore d’optique. En effet, en matière d’hospitalisation, la prise en charge doit couvrir, en plus du ticket modérateur, la totalité du forfait journalier, sans limites de durée. En ce qui concerne les médicaments, le contrat doit prendre en charge au minimum le ticket modérateur pour les achats de médicament remboursés à 65 %. En revanche, la franchise ne doit pas être prise en charge. En matière d’optique, le contrat responsable doit prendre également en charge le ticket modérateur. Par ailleurs, la prise en charge est limitée à :

• une monture dans la limite de 150 euros ;

• une paire de lunettes tous les deux ans ;

• à des plafonnements relatifs à certains autres équipements (Article R871-2 du Code de la sécurité sociale).

Réforme complémentaire santé : Délai de mise en conformité

Le nouveau cahier de charges du « contrat responsable » est entré en application depuis le 1er avril 2015. Par conséquent, tous les contrats (bulletins d’adhésion ou règlements) conclus, souscrits ou renouvelés à compter de cette date sont soumis aux nouvelles dispositions. Toutefois, il avait été mis en place un régime transitoire permettant aux entreprises de continuer à jouir des avantages selon les anciens critères. C’est le cas par exemple pour les contrats signés avant le 19 novembre 2014, date de publication du décret d’application. Cette période transitoire prend fin le 31 décembre 2017. À partir du premier janvier 2018, tous les contrats devront être mis en conformité avec les nouvelles exigences. À défaut, les avantages sociaux et fiscaux seront perdus.